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8 noviembre, 2018

Asociaci贸n entre el estr茅s y la autoinmunidad

Autor: Song H, Fang F, Valdimarsdottir U y colaboradores JAMA 319(23):2388-2400,
Introducci贸n y objetivos
La exposici贸n a traumas o factores estresantes significativos tiene lugar en la mayor铆a de los individuos en alg煤n momento de la vida. Si bien en muchos casos tiene lugar una recuperaci贸n gradual, en una proporci贸n considerable de casos se observan trastornos psiqui谩tricos relacionados

con el estr茅s.
Este tipo de trastornos afectan los sistemas corporales, incluida la funci贸n inmunol贸gica, con la consiguiente susceptibilidad ante la aparici贸n de otras enfermedades, como por ejemplo los trastornos autoinmunes.
El presente estudio se llev贸 a cabo con el objetivo de evaluar la asociaci贸n entre los trastornos relacionados con el estr茅s (TRE) y la aparici贸n posterior de enfermedades autoinmunes.
Los autores controlaron factores familiares mediante una comparaci贸n entre hermanos efectuada con la informaci贸n incluida en una base de datos m茅dicos y familiares de la poblaci贸n de Suecia.
Pacientes y m茅todos
Se identificaron los individuos nacidos en Suecia que resid铆an en dicho pa铆s en 1980, incluidos en el Swedish Population and Housing Census. La informaci贸n correspondiente a dichos individuos fue cruzada con la informaci贸n obtenida en el National Patient Register, el Multi-Generation Register, el Prescribed Drug Register, el Cause of Death Register y el Migration Register.
Los autores evaluaron la cohorte de individuos que recibieron el diagn贸stico de un TRE entre 1981 y 2013, con excepci贸n de aquellos pacientes con antecedentes de enfermedades autoinmunes.
Los TRE considerados fueron el trastorno por estr茅s postraum谩tico (TEPT), la reacci贸n de estr茅s agudo, el trastorno adaptativo y otros cuadros vinculados. En los casos posibles, los cuadros se clasificaron seg煤n el tipo y la intensidad con el fin de estimar su nivel de gravedad.
Debido a la comorbilidad frecuente entre los TRE y otros trastornos psiqui谩tricos, tambi茅n se consideraron cuadros adicionales. Adem谩s, los autores recabaron informaci贸n sobre el tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptaci贸n de serotonina (ISRS), ya que son las drogas de primera l铆nea empleadas en pacientes con TEPT.
El grupo control estuvo integrado por 10 individuos por cada paciente expuesto, seleccionados en forma aleatoria, en concordancia con el a帽o de nacimiento y el sexo de los pacientes. Los controles no ten铆an antecedente de TRE o enfermedades autoinmunes.
Dado que existen factores asociados con los trastornos autoinmunes y vinculados con el estr茅s que se agrupan en familias, se llev贸 a cabo una comparaci贸n que incluy贸 tanto a los pacientes con TRE como a sus hermanos.
La informaci贸n sobre las enfermedades autoinmunes fue obtenida mediante el National Patient Register. Las covariables evaluadas incluyeron el nivel educativo, el nivel econ贸mico, el estado civil, los antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes y la presencia de comorbilidades, entre otras.
Los datos obtenidos fueron analizados mediante modelos de Cox con el fin de estimar el 铆ndice de riesgo para padecer enfermedades autoinmunes seg煤n el antecedente de TRE. El an谩lisis fue estratificado de acuerdo con el nivel educativo, el nivel econ贸mico y los antecedentes familiares.
Los TRE fueron analizados por separado, al igual que la influencia del sexo, la edad de inicio de la enfermedad y la frecuencia de consultas m茅dicas, entre otras variables. Todos los an谩lisis se realizaron mediante el uso del programa estad铆stico SAS, versi贸n 9.4.
Resultados
El an谩lisis se llev贸 a cabo en 106 464 pacientes, 1 064 640 individuos no expuestos a eventos estresantes y 126 652 hermanos sanos de 78 635 pacientes. La media de edad en el momento del diagn贸stico del TRE fue de 41 a帽os.
El 40% de los pacientes era de sexo masculino. Los pacientes expuestos a situaciones de estr茅s presentaron un nivel mayor de comorbilidades en comparaci贸n con los individuos no expuestos.
Tambi茅n se observ贸 una asociaci贸n entre el antecedente de exposici贸n a situaciones de estr茅s y el menor nivel educativo y econ贸mico, el aumento de la probabilidad de estar divorciado o ser viudo y el antecedente de otros trastornos psiqui谩tricos.
El periodo de seguimiento tuvo una duraci贸n media de 10 a帽os, durante el cual se identificaron 8284 casos nuevos correspondientes a enfermedades autoinmunes entre los pacientes con exposici贸n al estr茅s.
Adem谩s, se identificaron 57 711 casos entre los individuos no expuestos a situaciones de estr茅s en el pasado y 8151 casos entre los hermanos. Estos valores se correspondieron con un 铆ndice de incidencia de 9.1, 6.0 y 6.5, respectivamente.
Una vez controlados diferentes factores de confusi贸n, se concluy贸 que el riesgo de enfermedades autoinmunes fue elevado entre los pacientes con TRE, en comparaci贸n con lo observado en el grupo control de individuos sin exposici贸n al estr茅s.
El 铆ndice de riesgo fue 1.46 para el TEPT, 1.35 para el trastorno por estr茅s agudo y 1.37 para el trastorno adaptativo y otros TRE. Dichos 铆ndices no difirieron significativamente entre s铆. En cuanto a la comparaci贸n entre hermanos, los resultados coincidieron con las asociaciones mencionadas.
Las relaciones observadas en el presente an谩lisis no difirieron seg煤n el sexo o los antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes. No obstante, fueron m谩s acentuadas entre los pacientes que hab铆an estado expuestos a situaciones de estr茅s a una edad menor. Adem谩s, las asociaciones fueron observadas en diferentes oportunidades de seguimiento. Las comorbilidades psiqui谩tricas aumentaron a煤n m谩s el riesgo de enfermedades autoinmunes.
El uso persistente de ISRS durante el primer a帽o posterior al diagn贸stico de TEPT se asoci贸 con disminuci贸n del riesgo. No obstante, este hallazgo no tuvo lugar al considerar otros TRE. Adem谩s, el TEPT se asoci贸 en mayor medida con la presencia de s铆ndromes autoinmunes m煤ltiples, en comparaci贸n con el resto de los TRE.
La presencia de dichos trastornos se asoci贸 con aumento del riesgo de todas las enfermedades autoinmunes, con excepci贸n de las hematol贸gicas.
Al considerar a los pacientes que fueron evaluados durante un per铆odo de seguimiento mayor de 5 a帽os, la presencia de TRE coincidi贸 con un aumento de la incidencia acumulada de enfermedades autoinmunes, en comparaci贸n con lo observado entre los individuos no expuestos a situaciones de estr茅s.
Discusi贸n y conclusi贸n
Es posible que, en condiciones de estr茅s, el sistema nervioso aut贸nomo favorezca la desregulaci贸n del funcionamiento inmunol贸gico y la desinhibici贸n de la respuesta inflamatoria
Los resultados obtenidos permiten indicar que los individuos que padecen TRE luego de estar expuestos a situaciones traum谩ticas u otros eventos estresantes presentan un aumento del riesgo para presentar enfermedades autoinmunes.
Dicha asociaci贸n no se relacion贸 con el antecedente de otros trastornos psiqui谩tricos, aunque fue mayor en presencia de comorbilidades psiqui谩tricas. En presencia de TEPT, el tratamiento continuo con ISRS durante el primer a帽o posterior al diagn贸stico se asoci贸 con una disminuci贸n del riesgo de enfermedades autoinmunes.
El aumento del riesgo de enfermedades autoinmunes difiri贸 seg煤n el cuadro considerado, lo cual se deber铆a a las caracter铆sticas fisiopatol贸gicas de cada entidad cl铆nica. Dichos resultados coinciden con lo informado en otros estudios. El aumento del riesgo de enfermedades autoinmunes tuvo lugar tanto en pacientes con TEPT como en sujetos con otros TRE.
Los resultados obtenidos coinciden con datos biol贸gicos sobre la asociaci贸n entre el estr茅s psicol贸gico y los eventos estresantes y la afectaci贸n de la funci贸n inmunol贸gica. Esto reflejar铆a la existencia de un modelo biopsicosocial asociado con la etiolog铆a de las enfermedades autoinmunes.
Es posible que, en condiciones de estr茅s, el sistema nervioso aut贸nomo favorezca la desregulaci贸n del funcionamiento inmunol贸gico y la desinhibici贸n de la respuesta inflamatoria. Seg煤n lo informado, el TEPT se asocia con una disminuci贸n excesiva del nivel de cortisol que amplificar铆a la s铆ntesis de citoquinas proinflamatorias, el envejecimiento celular y la hiperactivaci贸n del sistema inmunitario.
Esto coincide con el aumento del riesgo de enfermedades autoinmunes en pacientes con TEPT. Una explicaci贸n adicional para la asociaci贸n entre la exposici贸n al trauma y las enfermedades autoinmunes es la modificaci贸n del estilo de vida generada por el estr茅s. Esta modificaci贸n puede incluir la afectaci贸n del sue帽o, el abuso de sustancias y el tabaquismo, factores que aumentan el riesgo de autoinmunidad en forma indirecta.
Entre las limitaciones del presente estudio, los autores mencionaron que los datos fueron obtenidos de un registro de atenci贸n primaria en el cual es posible que no se hayan incluido todos los diagn贸sticos relacionados con el estr茅s y las enfermedades autoinmunes. Adem谩s, no fue posible confirmar los diagn贸sticos de los TRE.
Debido a que el TEPT fue introducido en las clasificaciones diagn贸sticas con posterioridad al inicio del estudio, los pacientes con este cuadro antes de su definici贸n no fueron diagnosticados o recibieron otro diagn贸stico. Los datos empleados tampoco fueron 煤tiles para identificar con precisi贸n las comorbilidades psiqui谩tricas. De todos modos, esto no afect贸 los resultados del an谩lisis de sensibilidad.
Finalmente, no se cont贸 con informaci贸n suficiente acerca de los mecanismos posibles de asociaci贸n entre la exposici贸n al estr茅s y las enfermedades autoinmunes.
Es necesario contar con estudios adicionales en los cuales se tengan en cuenta otros factores, como las infecciones previas a la aparici贸n de enfermedades autoinmunes, y se eval煤en con mayor profundidad los mecanismos responsables de la asociaci贸n entre la exposici贸n al estr茅s y las enfermedades autoinmunes.
En conclusi贸n, el diagn贸stico de un TRE se asoci贸 en forma significativa con el aumento del riesgo de enfermedades autoinmunes posteriores.
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Informaci贸n Cient铆fica

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