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14 noviembre, 2017

TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL: DISARMONÍA ENTRE CUERPO-MENTE

DR EDUARDO MEDINA BISIACH
descripción clínica de un desorden siempre severo |

El Trastorno Dismórfico Corporal (TDC) es un desorden psiquiátrico que se caracteriza
por una excesiva preocupación acerca de un defecto físico completamente imaginario,
o bien, en el caso de ser un defecto real, éste suele ser demasiado trivial como
para ser notado por otra persona. Esta preocupación genera un malestar clínicamente
significativo y un importante deterioro en la vida de la persona que lo padece, repercutiendo especialmente en las esferas sociales y laborales dada la gran cantidad de
tiempo que se dedica a conductas repetitivas y frecuentes tales como examinarse,
esconderse, mejorarse o reasegurarse acerca del supuesto defecto. Es importante

destacar que dicha preocupación no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental, como ser la Anorexia Nerviosa (en donde la insatisfacción con la imagen corporal también es un síntoma fundamental), o el transexualismo. Las características clínicas mencionadas conforman los criterios diagnósticos para este trastorno según el DSM-IV.
Edad de inicio, curso y factores de riesgo
El TDC se inicia generalmente durante los primeros años de la adolescencia,
dado que uno de los factores fundamentales para el desarrollo de este trastorno es
el cambio sustancial que se produce en el cuerpo durante este momento de la vida y
que, por ende, centra sobre sí el foco de la atención del individuo. La Psicología del
Desarrollo pone énfasis en los factores cotidianos que influyen y afectan la imagen
corporal en este período del desarrollo, como son las transiciones, el desarrollo de la
identidad, el cambio de relaciones con los pares, las citas y la sexualidad. Sin embargo,
investigaciones particularmente alarmantes han reportado casos de niños que, ya a
la edad de cinco años, presentan indicios de preocupación ante su imagen corporal
similares a los síntomas de los adultos con TDC, tales como altos niveles de angustia,
preocupación, deterioro social y deserción escolar debidos a frecuentes quejas e insatisfacción con su aspecto físico. En publicaciones anteriores se han descrito la existencia de varios factores de riesgo para TDC, a saber:
• Predisposición genética • Rasgos de personalidad tales como perfeccionismo, timidez y temperamento ansioso • Traumas en la infancia causados por constantes burlas y/o amenazas referidas al aspecto físico • Aislamiento social • Malas relaciones interpersonales
• Historia crónica de problemas dermatológicos y/o estigmas físicos de la adolescencia
(como por ejemplo: el acné), como así también el someterse a cirugías estéticas
Varias • Sensibilidad estética y sobrevaluación de la imagen y/o apariencia
Otros autores agregan factores relacionados con hospitalizaciones psiquiátricas, dificultades
escolares, pobre soporte social y emocional, historia de abuso tanto físico
Epidemiología
No existen aún datos confiables sobre la prevalencia del TDC en población argentina, otros autores refieren que el TDC se encuentra generalmente subdiagnosticado, pero su prevalencia estimada para la población mundial es del 1-2%. El comienzo de la enfermedad es en promedio de 14 años, con una relación mujer-hombre de 1:1 o de 2:1, según los autores. Aproximadamente, el 75% de estos pacientes nunca se casan, o se divorcian.
Se estima que el 6-15% de los pacientes que consultan cirujanos plásticos y el 11-20% de los pacientes que consultan dermatólogos presentan este trastorno.
Por otro lado, se ha reportado que la ideación suicida existe en el 70,5% – 80% de los pacientes con TDC, y entre el 24% y 28% de los casos efectivamente logra llevar a cabo el suicidio, es por esta razón que es tan importante diagnosticar y tratar correcta y adecuadamente este trastorno. Si bien las comparaciones con otras poblaciones deben hacerse con precaución, se calcula que estas tasas son de 6 a 23 veces mayor que las reportadas en la población general de los Estados Unidos, en pacientes ambulatorios con depresión, en pacientes con trastorno de ansiedad generalizada, pánico, o agorafobia
Descripción clínica del trastorno
Imagen Corporal
Se puede decir que el concepto de Imagen Corporal es un constructo psicológico complejo, dado que implica aspectos neuro-biológicos, preceptuales, afectivos, sociales, cognitivos y
conductuales Esto significa que la imagen corporal se construye en base a: • La información que provee el Sistema Nervioso, a nivel de los receptores exteroceptivos, propioceptivos e interoceptivos. • La autopercepción de la imagen o el aspecto físico, lo cual implica la precisión con que un sujeto estima la apariencia de su cuerpo. • La actitud y/o sentimientos de la persona en relación a esa apariencia corporal. • El reflejo o repercusión que el cuerpo tiene en el medio social a lo largo de la vida. • Los pensamientos, cogniciones, creencias y/o preocupaciones referidas al propio cuerpo. • Las conductas o comportamientos que se llevan a cabo con el objeto de modificar el propio cuerpo o que inciden, directa o indirectamente, sobre él.
De este modo, la Imagen Corporal puede definirse como la forma en que uno se percibe, piensa, siente y actúa en relación a su propio cuerpo, o bien, la manera en que nuestro cuerpo se nos representa a nosotros mismos. Su alteración puede manifestarse, por lo tanto, en cualquiera de estas dimensiones (neurobiológica, perceptiva, afectiva, social, cognitiva y/o conductual), encontrándose así desordenes tales como el TDC. Este desorden único, caracterizado por una percepción negativa de la imagen corporal y un consiguiente proceso de pensamiento patológico, adquiere su expresión en un continuum de insight, que comprende desde las formas más leves de incertidumbre obsesiva, siguiendo por las ideas sobrevaloradas, hasta las formas más graves de convicción delirante que constituirían
el polo psicótico de este trastorno. Asimismo, en algunos casos la certeza acerca del defecto percibido va cambiando en el tiempo, aumentando la duda y el juicio racional (polo de ideas obsesivas), o bien fluctuando otras veces entre un pensamiento de características delirantes y no delirantes. Esta fluctuación puede ser respuesta a situaciones sociales
o traumáticas, haciendo difícil categorizar la preocupación del paciente como obsesiva, sobrevalorada o delirante.
Errores Cognitivos
Este proceso de pensamiento patológico queda de manifiesto en los errores cognitivos que los pacientes con TDC suelen poseer. Como ejemplo se puede mencionar el Razonamiento
Emocional (“porque me siento feo, es que soy feo”) o la Adivinación del Pensamiento (asumir que los otros piensan en la misma forma sin ninguna evidencia). La distorsión cognitiva de este trastorno está relacionada con una aversión interna hacia la propia apariencia más que con la preocupación de la evaluación externa (“aunque todos fuesen ciegos yo se que soy horrible”).
Componente CONDUCTUAL del TDC
Todos los pacientes con TDC tienen conductas compulsivas relacionadas con las obsesiones. El objetivo de estas conductas es generalmente esconder, camuflar, chequear, eliminar o recibir reaseguramiento en torno al supuesto defecto que tanto les molesta.
Estas conductas son las que cronifican y refuerzan el TDC a lo largo del tiempo, y pueden ser excesivas en término de horas de auto-inspección y chequeo en espejos o superficies que reflejan (vidrieras, CDs, anteojos, vasos, cubiertos, hebillas de carteras, fotos digitales, etc.); o de evitación de situaciones sociales o de encontrarse con el defecto, manifestando por ejemplo, que solamente pueden salir de sus casas cuando baja el sol para que el defecto no resulte tan notorio. En la experiencia de varios autores, el 80% de los pacientes con TDC deberían ser clasificados como chequeadores, el 18% como evitadores, y un 10% comentan realizar alternativamente una u otra conducta, dependiendo del estado de ánimo, situación y área del cuerpo en cuestión. Las conductas de chequeo acompañan los altos montos de ansiedad (búsqueda de certeza y confort); mientras que las conductas de evitación
acompañan los altos montos de depresión. Debido a ambas conductas de chequeo o evitación del defecto percibido, los pacientes con TDC evitan las situaciones sociales y públicas. Son muchos los pacientes que evitan relaciones íntimas o de contacto físico, trabajos, salir de compras y hasta quedan confinados a su domicilio.
Componente PERCEPTIVO y NEUROCOGNITIVO
La distorsión perceptiva observada en los pacientes con TDC es evidente en la ausencia de un real o excesivo defecto corporal. Esta dispercepción corporal y el proceso cognitivo
erróneo se apoyan sobre un proceso atencional particular. Los pacientes con TDC se caracterizan por una inhabilidad para controlar su atención selectiva, dada por un aumento notable de la distracción debido a cuestiones afectivas. El TDC hace que quienes lo padecen atiendan selectivamente a su ideal de belleza o imaginaria fealdad; este es un factor que colabora a que el desorden se mantenga en el tiempo. Parecería además
que los pacientes con TDC tienen una representación más puntual, precisa y detallada de aquellas partes de su cuerpo consideradas defectuosas, dada por la mayor atención selectiva sobre el defecto percibido y su constante chequeo. Esta percepción tan minuciosa es capaz de ejercer una influencia negativa sobre cualquier creencia acerca de la imagen corporal.
Componente AFECTIVO
En los pacientes con TDC existe un componente afectivo, siempre negativo, que acompaña estas intensas preocupaciones sobre el supuesto defecto físico. Ejemplo de ello serían los
sentimientos de asco o de profunda aversión generados por el disgusto hacia su propio cuerpo. Estos afectos o emociones negativas se tornan más insoportables aún cuando los pacientes deben atravesar situaciones que exponen o dejan al descubierto el defecto percibido. Por otro lado, es casi una regla que todos los pacientes con TDC sufran de síntomas depresivos, que pueden ser secundarios a la ansiedad social, donde es la
critica ajena la temida y/o evitada; y/o el aislamiento social y frustración de no ser capaz de convencer a los otros del defecto que ellos perciben en sí mismos y de la veracidad de sus
creencias. Desde una perspectiva cognitivo-conductual, se ha estudiado que es precisamente el componente afectivo negativo lo que genera la ideación sobrevalorada en torno a la parte del cuerpo en cuestión. De este modo, el juicio queda ensombrecido por
los afectos de depresión o ansiedad.
Componente SOCIO-CULTURAL
La psicología social ha demostrado repetidamente que el atractivo es extremadamente importante en cualquier contexto social: los individuos responden más positivamente a personas físicamente atractivas. Por otro lado, los niños y jóvenes se encuentran
expuestos a la publicidad en todos los medios masivos de comunicación. Esta es una influencia muy poderosa de nuestra cultura que podría estar moldeando el ideal del cuerpo
perfecto en la sociedad. Sin embargo, como bien se mencionó previamente, la presión
cultural actual y filogenética de por sí no son suficiente explicación para este trastorno. La etiología del TDC se debe también a causas biológicas, psicológicas y sociales. Investigaciones clínicas han demostrado que el 20% de los pacientes con TDC poseen un parentesco de primer grado con igual trastorno. A su vez, muchos padres demuestran una excesiva preocupación por la apariencia de sus hijos, induciéndolos a realizar rituales
de camuflaje o chequeo, y generando así una obsesión en ellos, lo que se denomina “TDC por proximidad”.
Conclusión
En base a los contenidos expuestos en la presente revisión, queda de manifiesto la gran importancia de la detección temprana del TDC y su diagnóstico preciso. Más aún cuando se
han reportado casos de inicio tan temprano de preocupaciones referidas al cuerpo en niños pequeños, y dada también la gran cantidad de casos que terminan en el trágico final de un suicidio. El trabajo de investigación y las revisiones que aporten al esclarecimiento
de desordenes tan graves como es el TDC, permitirá que médicos y psicólogos puedan actuar como verdaderos agentes de salud previniendo o tratando adecuadamente estas
patologías. En el caso concreto del TDC, la severidad del mismo se manifiesta en la profunda afección de todas y cada una de las dimensiones de la vida de la persona. La clasificación realizada en el presente artículo refiriendo los componentes de la patología,
es una categorización meramente teórica. Así como los aspectos neurobiológicos, perceptivos, afectivos, sociales, cognitivos y conductuales de la imagen corporal confluyen en una sola y única representación mental del cuerpo, del mismo modos todos estos aspectos se pueden manifestar de modo desviado y patológico en una persona, entrelazándose y dando lugar al desarrollo del TDC. Dada la vulnerabilidad de una persona que puede deberse a diferentes cuestiones (predisposición biológica o familiar, historia
de burlas o trauma, sobrevaloración de la apariencia, etc.), el afecto negativo desarrollado por determinada parte del cuerpo genera la sobrevaloración de una idea que a su vez, se apoya en una percepción distorsionada del supuesto defecto. Como producto de esta compleja red, la persona lleva a cabo conductas y rituales compulsivos de evitación y chequeo que, por su parte, al no poder neutralizar debidamente los pensamientos negativos
sobre el defecto, refuerzan nuevamente y cada vez más ese afecto negativo. Se crea así un círculo vicioso que mantiene el trastorno a lo largo del tiempo, resultando en una calidad
de vida pobre, con altos montos de distrés y aislamiento social que en el mediano/largo plazo llevan al paciente a desarrollar síntomas depresivos. Hoy en día existen tratamientos eficaces para este trastorno. La psicoterapia indicada es la Terapia Cognitivo-Conductual,
demostrando tener una efectividad del 77%, con una mejoría que perdura al menos durante dos años. El tratamiento farmacológico con Inhibidores Selectivos de la Recaptación de
Serotonina ha demostrado ser eficaz por lo menos en el 58% de los casos.

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